Nystatyna i kurkumina w leczeniu kandydozy jamy ustnej – analiza skuteczności

Jak rozwija się kandydoza jamy ustnej?

Oralna kandydoza jest najczęstszą infekcją oportunistyczną jamy ustnej wywoływaną przez Candida albicans. Ten drobnoustrój, będący częścią normalnej flory jamy ustnej (średnia częstość występowania 35%), może stać się patogenny w określonych okolicznościach. Istnieje bezpośredni związek między kandydozą jamy ustnej a lokalnymi czynnikami predysponującymi (jak używanie protez, palenie tytoniu, stosowanie inhalatorów steroidowych) oraz czynnikami ogólnoustrojowymi (stan układu immunologicznego, status endokrynologiczny). Te parametry mogą odgrywać kluczową rolę w patogennej transformacji C. albicans.

Biofilmy zawierające Candidę mają istotne znaczenie w rozwoju stomatitis protezowej, która jest najczęstszym i najważniejszym schorzeniem klinicznym występującym u osób użytkujących protezy. Jest to choroba zapalna, a błona śluzowa podniebienia jest najczęstszą lokalizacją zmian. Około 15-70% użytkowników protez cierpi na stomatitis protezową. Schorzenie to ma wieloczynnikową etiologię, jednak długotrwałe użytkowanie protezy i niedostateczna higiena są najważniejszymi czynnikami ryzyka kolonizacji gatunków Candida na błonie śluzowej podścielającej protezę. C. albicans ma zdolność penetracji struktury żywicy i tworzenia rezerwuaru drobnoustrojów. Według kryteriów Newtona, stomatitis protezowa jest klasyfikowana na trzy typy: (I) małe zlokalizowane obszary rumieniowe lub punktowa przekrwienie, (II) uogólnione proste zapalenie błony śluzowej pod podstawą protezy oraz (III) zapalna hiperplazja brodawkowata podniebienia dodatkowo do objawów klinicznych typu II.

Czy standardowe terapie przeciwgrzybicze sprostają wyzwaniom?

Obecnie stosowanie leków przeciwgrzybiczych jest pierwszą linią leczenia stomatitis protezowej. Jednak przyjmowanie tych leków wiąże się z pewnymi skutkami ubocznymi i wysokim wskaźnikiem nawrotów. Powszechnie stosowane leki przeciwgrzybicze należą do rodziny azoli lub polienów. Polieny, takie jak nystatyna, są lekami pierwszego wyboru w leczeniu pierwotnej kandydozy jamy ustnej. Niestety, nystatyna ma skutki uboczne, takie jak gorzki smak, brak akceptacji przez pacjentów, podrażnienie błony śluzowej i nudności.

W ostatnich latach obserwuje się rosnące zainteresowanie medycyną alternatywną i ziołami leczniczymi. Stosowanie ziół leczniczych zyskuje coraz większą popularność na całym świecie ze względu na ich niski koszt, dostępność, nieznaczne skutki uboczne, optymalne działanie na gatunki oporne na leki i wysoką skuteczność. Dowody naukowe potwierdziły optymalne właściwości przeciwzapalne i przeciwgrzybicze kurkumy, a szczególnie kurkuminy jako jej głównego składnika. Zaproponowano kilka mechanizmów wyjaśniających takie działanie kurkuminy. Kurkuma i kurkumina są szeroko stosowane w leczeniu wielu schorzeń. “Wcześniej odnotowano działanie przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze i przeciwmalaryczne kurkuminy. Może ona również hamować proliferację C. albicans oraz zmniejszać aktywność metaboliczną biofilmu tego patogenu” – piszą autorzy badania.

Stomatitis protezowa jest uporczywym i nawracającym stanem zapalnym, który występuje w wyniku odpowiedzi immunologicznej gospodarza na uraz lub uszkodzenie chemiczne lub mikrobiologiczne, powodujące rozszerzenie naczyń, zwiększenie przepuszczalności mikronaczyń i obrzęk tkanek. Kurkumina może zmniejszać rumień dzięki swojemu działaniu przeciwzapalnemu. Przeciwgrzybicze działanie kurkuminy na C. albicans zostało wcześniej udokumentowane w wielu badaniach, jednak niektóre z nich nie wykazały znaczącego hamującego wpływu kurkuminy na C. albicans. Czy możliwe jest, że naturalne związki, takie jak kurkumina, mogą stanowić skuteczne uzupełnienie lub alternatywę dla standardowych leków przeciwgrzybiczych? Biorąc pod uwagę kontrowersje w wynikach badań na ten temat i brak badań porównujących skuteczność przeciwgrzybiczą kurkuminy z syntetycznymi lekami przeciwgrzybiczymi, naukowcy przeprowadzili badanie mające na celu porównanie skuteczności przeciwgrzybiczej kurkuminy z nystatyną w porównaniu do monoterapii nystatyną w leczeniu stomatitis protezowej typu II i III.

Jakie były metody badań klinicznych?

W tym pojedynczo zaślepionym badaniu klinicznym wzięło udział 32 pacjentów użytkujących protezy. Badanie zostało przeprowadzone na Wydziale Stomatologii Islamskiego Uniwersytetu Azad w Teheranie w latach 2019-2020. Protokół badania został zatwierdzony przez komisję etyczną uniwersytetu i zarejestrowany w Irańskim Rejestrze Badań Klinicznych. Pacjenci zostali losowo podzieleni na dwie grupy metodą randomizacji blokowej. Wielkość próby obliczono na 16 osób w każdej grupie, zakładając α=0,05, β=0,2 i odchylenie standardowe średniej wynoszące 0,475, aby wykryć znaczącą różnicę 0,5 jednostki między dwiema grupami.

Kryteria włączenia obejmowały użytkowników protez powyżej 18 roku życia z typem II lub III stomatitis protezowej. Zmiany i ich typ zostały zdiagnozowane przez stażystę medycyny jamy ustnej i potwierdzone przez specjalistę, a ostatecznie diagnoza została zweryfikowana przez policzenie jednostek tworzących kolonie C. albicans na mililitr (CFU/ml). Kryteria wykluczenia obejmowały alergię na kurkuminę, ciążę i karmienie piersią, pacjentów z obniżoną odpornością, chemioterapię lub radioterapię oraz przyjmowanie antybiotyków lub leków przeciwgrzybiczych w ciągu ostatnich 4 tygodni.

Po wyborze pacjentów zapytano ich o czas użytkowania protezy ruchomej, metodę jej czyszczenia (woda, szczoteczka do zębów, środki czyszczące), częstotliwość czyszczenia protezy (nigdy, raz w tygodniu, dwa razy w tygodniu, trzy razy w tygodniu, więcej niż trzy razy w tygodniu) oraz wyjmowanie protezy przed snem. Następnie pacjenci przeszli badanie jamy ustnej w celu określenia obecności/braku rumienia na podniebieniu. W tym celu podniebienie pacjentów zostało sfotografowane, a powierzchnia obszaru rumieniowego została obliczona i podana w milimetrach kwadratowych (mm²) przy użyciu programu Adobe Photoshop. Ostatecznie pacjentów poproszono o przepłukanie ust wodą, a następnie pobrano próbkę mikrobiologiczną z podniebienia pacjentów za pomocą sterylnego wacika.

W grupie 1 pacjentów poproszono o płukanie jamy ustnej zawiesiną nystatyny (100 000 jednostek; Emad Iran, Iran) 4 razy dziennie, 40 kropli każdorazowo, przez 5 minut jako płukankę do jamy ustnej przez okres 2 tygodni. W grupie 2 pacjentów poproszono o płukanie jamy ustnej 40 kroplami płukanki z kurkuminą (syntezowanej w Szkole Farmacji Islamskiego Uniwersytetu Azad) wraz z 40 kroplami zawiesiny nystatyny 4 razy dziennie, każdorazowo przez 5 minut, przez okres 2 tygodni.

Formulacja płukanki kurkuminowej została przyjęta z badań Mustafy i współpracowników oraz Sahlana i współpracowników, z wykorzystaniem glikolu propylenowego do solubilizacji kurkuminy. Po określeniu stężenia substancji czynnej na 0,5 mg/ml, płukanka została przygotowana pod nadzorem farmaceuty. Aby przygotować rozpuszczalnik, odważono 25 g parabenu propylu i 9 g parabenu metylu i dodano do 20 ml glikolu propylenowego, 5,7 ml sorbitolu, 3 cc Tween80 i 3 kropli 10% wodorotlenku sodu. Do osiągnięcia pożądanej objętości użyto wody destylowanej. Proszek kurkuminy dodano do rozpuszczalnika i mieszano na mieszadle magnetycznym, aż uzyskano przejrzystą jednorodną zawiesinę.

Pacjentów poinstruowano, aby wyjmowali protezę przed użyciem płukanki, przepłukiwali usta wodą, a następnie płukali usta płukanką. Poproszono ich również, aby używali protezy tylko w ciągu dnia i wyjmowali ją na noc. Pacjenci otrzymali również instrukcje dotyczące czyszczenia protezy po posiłkach (miękką szczoteczką do zębów bez pasty do zębów) oraz wyjmowania jej na noc i przechowywania w wodzie. Poproszono ich, aby nie zanurzali protezy w chlorheksydynie (ponieważ chlorheksydyna zakłócałaby działanie nystatyny).

Po 14 dniach pacjenci zostali ponownie zbadani. Ponownie pobrano próbki mikrobiologiczne z podniebienia pacjentów za pomocą sterylnych wacików oraz odnotowano obecność/brak rumienia i jego wielkość. Policzono również liczbę kolonii C. albicans. W tym celu próbki mikrobiologiczne były hodowane na podłożu agarowym Sabourauda z dekstrozą w pobliżu płomienia i były przenoszone do laboratorium mikrobiologicznego w ciągu 30 minut, gdzie były inkubowane w temperaturze 37°C przez 24 godziny.

W badaniu uczestniczyło łącznie 32 pacjentów, w tym 6 kobiet (18,75%) i 26 mężczyzn (81,25%). W grupie nystatyna plus kurkumina było 2 kobiety i 14 mężczyzn ze średnią wieku 57,69±15,23 lat (zakres 35-79 lat), a w grupie nystatyny 4 kobiety i 12 mężczyzn ze średnią wieku 58,63±12,90 lat (zakres 39-81 lat). Żaden pacjent nie doznał szkody podczas badania.

Czy wyniki potwierdzają skuteczność terapii?

Wyniki badania wskazują, że zarówno nystatyna, jak i nystatyna z dodatkiem kurkuminy były równie skuteczne i obie znacząco zmniejszyły liczbę kolonii C. albicans oraz poprawiły rumień bez istotnej różnicy między sobą. Jak pokazują dane, średnia liczba kolonii C. albicans przed leczeniem wynosiła 163,13±99,14 CFU/ml w grupie nystatyna+kurkumina i 181,25±112,16 CFU/ml w grupie nystatyny. Po leczeniu liczba ta spadła do 27,88±17,35 CFU/ml w grupie nystatyna+kurkumina i 30,06±40,49 CFU/ml w grupie nystatyny. Obie grupy nie różniły się znacząco pod względem liczby kolonii na początku badania (P=0,632) ani po interwencji (P=0,463), a różnica w redukcji liczby kolonii również nie była znacząca między dwiema grupami (P=0,341). Czy te wyniki sugerują, że dodanie kurkuminy nie daje dodatkowych korzyści w porównaniu do standardowej terapii nystatyną?

Podobnie, obie interwencje znacząco zmniejszyły wielkość rumienia podniebienia po 14 dniach. Zarówno nystatyna (P=0,001), jak i nystatyna plus kurkumina (P<0,001) znacząco zmniejszyły wielkość rumienia podniebienia po 14 dniach. Jednak obie grupy nie różniły się znacząco pod względem wielkości rumienia na początku badania (P=0,956) ani po interwencji (P=0,491). Średnia wielkość rumienia przed leczeniem wynosiła 37,44±22,888 mm² w grupie nystatyna+kurkumina i 38,06±25,697 mm² w grupie nystatyny. Po leczeniu wielkość ta spadła do 10,12±8,89 mm² w grupie nystatyna+kurkumina i 12,87±9,89 mm² w grupie nystatyny.

Jakie wnioski płyną z przeglądu literatury i badań?

Obecne wyniki są zgodne z badaniami Mustafy i współpracowników, Babaii i współpracowników, Garcia-Gomesa i współpracowników oraz Alalwana i współpracowników. Mustafa i współpracownicy porównali skuteczność bezalkoholowej płukanki chitosan-kurkuminoidowej i chlorheksydyny w leczeniu stomatitis protezowej w badaniu klinicznym. Formulacja płukanki kurkuminoidowej w ich badaniu była podobna do tej użytej w obecnym badaniu, a oni użyli rozpuszczalnika wodnego, aby zminimalizować skutki uboczne. W obecnym badaniu użyto glikolu propylenowego zamiast glikolu polietylenowego, aby zachować zdolność buforową roztworu. Zgłosili znaczącą poprawę rumienia we wszystkich grupach, jednak jego poprawa była większa w grupie kurkuminy. Jednak w obecnym badaniu nie stwierdzono istotnej różnicy pod tym względem między dwiema grupami.

Babaii i współpracownicy ocenili hamujący wpływ kurkuminy i nystatyny na C. albicans. Ocenili różne stężenia kurkuminy i wykazali, że zwiększenie stężenia kurkuminy zwiększyło jej działanie przeciwgrzybicze. Jednak nystatyna była bardziej skuteczna niż kurkumina. Używali dimetylosulfotlenku jako rozpuszczalnika dla kurkuminy. Jednak odkryli, że dimetylosulfotlenek miał również działanie przeciwgrzybicze, a zatem służył jako czynnik zakłócający, wpływający na wyniki. W obecnym badaniu użyto wody jako rozpuszczalnika, aby zapewnić brak zakłócającego wpływu rozpuszczalnika na wyniki.

Garcia-Gomes i współpracownicy ocenili synergistyczne efekty kurkuminy i flukonazolu na oporne na flukonazol C. albicans. Wykazali, że kurkumina znacząco zapobiegała oporności C. albicans na flukonazol. Ich wyniki dotyczące przeciwgrzybiczego działania kurkuminy były zgodne z obecnymi ustaleniami. Alalwan i współpracownicy wykazali, że kurkumina w stężeniu 50µg/ml hamowała adhezję C. albicans do powierzchni protezy.

Obecne wyniki są sprzeczne z wynikami Sharmy i współpracowników oraz Golpoura i współpracowników. Sharma i współpracownicy ocenili synergistyczne efekty czystego polifenolu kurkuminy w połączeniu z azolami i polienami na generowanie reaktywnych form tlenu, powodujących apoptozę. Proces przygotowania i formulacja płukanki w ich badaniu różniły się od tych w obecnym badaniu. Jednak używali wody jako rozpuszczalnika, podobnie jak w obecnym badaniu. Porównali efekty kurkuminy z pięcioma azolami (mikonazol, flukonazol, ketokonazol, itrakonazol i worikonazol) i dwoma polienami (nystatyna i amfoterycyna B). Wyniki wykazały, że czysty polifenol kurkuminy miał synergistyczne efekty z lekami przeciwgrzybiczymi z grupami fenolowymi i azolowymi. Obecne wyniki nie wykazały synergistycznego efektu nystatyny i kurkuminy.

Golpour i współpracownicy ocenili przeciwgrzybicze działanie kurkuminy zamkniętej w nanocząstkach miceli na ekspresję genu CDR1 przez oporne na flukonazol C. albicans. Wykazali synergistyczne efekty azoli z kurkuminą. Ich wyniki różniły się od obecnych ustaleń, co może być spowodowane użyciem różnych szczepów C. albicans i użyciem polienów w porównaniu z azolami.

Mugilan i współpracownicy odnotowali znaczącą skuteczność kurkuminy w zmniejszaniu szerokości zębodołu i bólu po ekstrakcji zęba u pacjentów z cukrzycą typu II. Doszli do wniosku, że kurkumina może poprawiać gojenie ran dzięki swoim właściwościom przeciwzapalnym, dezynfekującym, przeciwutleniającym i apoptotycznym. Raman i współpracownicy wskazali, że kurkumina zmniejszyła ból i wielkość owrzodzeń aftowych, a Malekzadeh i współpracownicy wykazali, że doustne przyjmowanie nano-kurkuminy skutecznie zmniejszyło stan zapalny i krwawienie dziąseł u pacjentów z łagodnym zapaleniem przyzębia. Obecne badanie było podobne do badania Gonoudiego i współpracowników pod względem techniki stosowania płukanki. Porównali oni płukankę Zataria multiflora z nystatyną i wykazali, że zmniejszyła ona liczbę kolonii C. albicans i poprawiła rumień, podobnie jak kurkumina w obecnym badaniu.

Dowody wskazują, że kurkumina ma szeroki zakres działania farmakologicznego, w tym właściwości przeciwutleniające, przeciwzapalne, przeciwdrobnoustrojowe i przeciwnowotworowe. Kurkumina wpływa na wszystkie fazy gojenia ran. W fazie zapalnej kurkumina zmniejsza produkcję interleukiny-1 i czynnika martwicy nowotworów alfa – cytokin prozapalnych, co prowadzi do długotrwałego zmniejszenia aktywności makrofagów i monocytów oraz zmniejszenia stanu zapalnego. “Kurkumina zmniejsza również syntezę metaloproteinaz macierzy 2 i 7 oraz hamuje degradację macierzy pośredniczoną przez stan zapalny” – wyjaśniają badacze.

W fazie proliferacyjnej, poprzez wzrost stężenia hydroksyproliny, co wskazuje na zorganizowany wzrost syntezy kolagenu, zwiększa się również produkcja tkanki ziarninowej i angiogeneza. W fazie obkurczania rany kurkumina zwiększa akumulację miofibroblastów i wzmacnia konwersję fibroblastów w miofibroblasty, które pomagają w obkurczaniu rany dzięki aktywności białek aktynowych. W fazie przebudowy kurkumina zwiększa produkcję cząsteczek przeciwutleniających, dysmutazy ponadtlenkowej i katalazy, eliminując w ten sposób reaktywne formy tlenu. Ponadto, rozmnożone keratynocyty w nowo utworzonym nabłonku chronią przed destrukcyjnymi skutkami działania tlenku ksantyny. Co więcej, we wczesnej fazie gojenia ran kurkumina powoduje apoptozę uszkodzonych lub niepotrzebnych komórek w miejscu rany.

Nystatyna wywiera swoje działanie przeciwgrzybicze poprzez wiązanie się ze sterolem w błonie komórkowej grzybów i zmianę ich przepuszczalności, co prowadzi do ostatecznej śmierci komórki. Czy kombinacja tych dwóch mechanizmów działania mogłaby teoretycznie zapewnić lepsze wyniki? Wyniki tego badania nie potwierdzają takiej hipotezy, wskazując na równoważną skuteczność obu podejść terapeutycznych.

Podsumowując, dodanie kurkuminy do zawiesiny nystatyny nie przyniosło żadnej znaczącej korzyści w odniesieniu do zmniejszenia liczby kolonii C. albicans lub rumienia podniebienia, a obie interwencje były równie skuteczne. Wyniki te mają istotne implikacje kliniczne, sugerując, że standardowa terapia nystatyną pozostaje skuteczną opcją leczenia stomatitis protezowej, a dodanie kurkuminy nie zapewnia dodatkowych korzyści terapeutycznych. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę potencjalne korzyści z kurkuminy w innych aspektach zdrowia jamy ustnej, przyszłe badania z większą wielkością próby są potrzebne, aby ocenić czysty efekt płukanki kurkuminowej o różnych stężeniach na liczbę kolonii C. albicans i rumień. Należy również zbadać skuteczność innych form kurkuminy w przyszłych badaniach.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie kliniczne miało na celu porównanie skuteczności terapii łączonej nystatyny z kurkuminą względem monoterapii nystatyną w leczeniu kandydozy jamy ustnej u pacjentów ze stomatitis protezową typu II i III. W badaniu wzięło udział 32 pacjentów podzielonych na dwie grupy. Pierwsza grupa otrzymywała wyłącznie nystatynę, druga – kombinację nystatyny z kurkuminą. Po 14 dniach terapii obie interwencje znacząco zredukowały liczbę kolonii Candida albicans oraz zmniejszyły rumień podniebienia. Nie zaobserwowano jednak istotnych różnic między grupami w skuteczności leczenia. Wyniki wskazują, że dodanie kurkuminy do standardowej terapii nystatyną nie przynosi dodatkowych korzyści terapeutycznych. Standardowa terapia nystatyną pozostaje skuteczną opcją w leczeniu stomatitis protezowej, jednak potrzebne są dalsze badania z większą grupą pacjentów, aby w pełni ocenić potencjał różnych form i stężeń kurkuminy w leczeniu kandydozy jamy ustnej.